Notre système de protection sociale suscite de plus en plus d'interrogations, de débats.....Pascal Michard, Président d’AEMA et Patrick Brothier, Président d’AESIO ont bien voulu donner leur sentiment au CRAPS...(*)

Notre modèle social se trouve à la croisée des chemins en raison des diverses réformes successives qui ont modifié son architecture ainsi que par des mouvements d’évolution de la société. au regard de ce constat, que doit-on attendre de notre système de protection sociale ?

Patrick Brothier (PB) : Notre système de protection sociale est durement éprouvé par de nouveaux enjeux qui induisent de nouveaux besoins. La problématique étant que ces besoins entrent en concurrence avec, par exemple, un changement climatique qui appelle une mobilisation forte de l’État ou encore un vieillissement de la population et une augmentation des besoins de santé qui interrogent notre société dans sa capacité à apporter des réponses efficaces en termes d’offre, d’accès aux soins et de soutenabilité financière du système. Il est indispensable dans le secteur de la santé que nous repensions l’organisation des soins dans une logique territoriale ainsi que la prise en charge du vieillissement puisque nous allons vers une augmentation consubstantielle du nombre de personnes âgées et donc de situations de dépendance qui impacteront l’équilibre financier du système. On constate par ailleurs que les systèmes hybrides public-privé sont les plus performants pour ce qui concerne l’accès aux soins. Lorsque l’on regarde le NHS au Royaume-Uni, qui a longtemps fait figure de modèle, on constate que ce système est peu performant en la matière avec un reste à charge deux fois plus élevé qu’en France. La complémentarité de notre modèle doit, au regard de ce constat, être maintenue et plus encore, confortée. Plus globalement, nous devons revaloriser les métiers de la santé afin que les professionnels puissent se projeter et avoir des opportunités d’évolution. Nous devons leur laisser plus d’autonomie et la possibilité de participer à la décision. Si tel n’est pas le cas, nous ne trouverons pas de solutions durables à la pénurie actuelle de professionnels qui durera encore 10 ou 15 ans.

Pascal Michard (PM) : Notre modèle de protection sociale nous permet de faire société et doit garantir un accès aux soins à tous et répondre aux enjeux de société tels que le vieillissement. Ce n’est malheureusement pas le cas. Nous devons par conséquent repenser le système afin qu’il soit économiquement soutenable dans un contexte limité des ressources, le quoi qu’il en coûte n’étant pas éternel. Repenser le système suppose par ailleurs que l’ensemble des acteurs se concertent. Nous nous orientons plus largement vers un système où l’engagement financier de la puissance publique se réduit mais avec un contrôle accru sur nos activités par une quasi-délégation des missions de service public. Alors que la volonté d’une étatisation de certains domaines de notre système de protection sociale est forte, dans un contexte de privatisation des profits et de mutualisation des pertes, il est impératif que ce qui relève de la solidarité nationale, des organismes complémentaires et des autres acteurs de la protection sociale soit bien défini. Nous devons construire un nouveau contrat social. Pour cela, nous n’avons d’autres choix que d’accepter une redistribution des rôles et de co-construire collectivement.
 

Les mutuelles doivent faire face à la fois à une concurrence exacerbée et au renforcement des règles prudentielles. comment voyez-vous leur place et leur rôle dans un contexte national et européen universaliste et à budget fortement contraint ?
 

PM : Notre système économique privilégie le dogme de la concurrence en considérant que c’est un bon moyen de faire baisser les prix et les coûts et in fine de mieux réguler les offres. Cette conception concurrentielle connaît des limites et il n’est pas certain que cela renforce notre modèle, son efficacité, sa qualité et le service rendu à la population. Elle interroge en effet notre capacité à maintenir le niveau de service rendu entre une demande qui croît et des coûts qui augmentent par nature (coûts liés à l’innovation, aux nouveaux produits…). Finalement, notre modèle reposant uniquement sur le rôle complémentaire de la Sécurité sociale, s’essouffle. Les marges de manœuvre sont de plus en plus étroites et les encadrements de plus en plus forts, y compris sur le plan prudentiel. Il est alors nécessaire de repenser le modèle économique et sortir du rôle de « payeurs aveugles » des remboursements des soins pour aller vers plus de prévention, vers un accompagnement des personnes et des services associés venant accompagner les offres. Des articulations entre les livres seront à trouver rapidement. 

PB : Depuis le déploiement de l’ANI et donc de la montée en puissance des formes collectives de protection par rapport à l’individuel, nous avons une tension encore plus forte sur les modèles économiques, une rentabilité relativement faible en individuel et une absence de rentabilité collective, avant même le déploiement de la protection sociale des fonctionnaires. Il y a donc une véritable question sur notre capacité à pérenniser ces formes de protection. Plus globalement, pour les mutuelles qui ne faisaient que de la santé, la situation est devenue complexe. Sur la prévoyance collective aussi, car l’équilibre économique a été difficile à trouver ces dernières années. Des mesures seront à envisager avec la nouvelle réforme des retraites. Cette réforme nous contraindra en effet à indemniser les assurés plus longtemps alors même que les régimes sont déficitaires, il y aura donc une question de soutenabilité. Nous avons aujourd’hui une double problématique puisque notre modèle économique n’est pas suffisamment équilibré pour permettre de consolider notre modèle social, assurer sa durabilité et que nous faisons face à une pénurie de professionnels de santé dans le secteur sanitaire comme dans le médico-social vertigineuse qui inquiète les acteurs que nous sommes. Il est par exemple extrêmement difficile de recruter des professionnels à domicile, secteur dans lequel nous sommes très engagés en raison notamment du temps de travail fractionné impliquant des rémunérations parfois inférieures au SMIC. Il est impératif que notre système de protection sociale soit repensé en faisant en premier lieu confiance aux acteurs, principe au cœur de l’ADN mutualiste.

Les complémentaires santé pourront-elles avoir un rôle de contractualisation sans pour autant sortir d’une logique de conventionnement ? pourront-elles avoir un rôle plus important à jouer avec les professionnels de santé en ville comme elles le font déjà avec le livre 3 sur d’autres modalités opérationnelles ?

PB : AEMA a toujours aspiré à être partie prenante sur les négociations conventionnelles et pas seulement une variable d’ajustement. La Mutualité Française a d’ailleurs convenu avec un certain nombre de syndicats professionnels et de médecins de l’intérêt d’échanger. L’idée n’est pas d’être en opposition avec ce que l’État peut faire lui-même avec la Sécurité sociale mais d’embarquer l’ensemble des professionnels concernés. Les partenaires sociaux ont joué un rôle très important pendant longtemps, c’est une façon de créer du lien avec la population et cela donne un sentiment d’implication clé dans une démocratie. Avec les professionnels de santé et leurs représentants, c’est la même chose. La crise de confiance des professionnels est très importante, le désenchantement aussi. L’État doit alors pouvoir s’appuyer sur la capacité des acteurs à cultiver un sentiment d’implication. Il faudrait peut-être, à cet égard, concevoir des objectifs de santé publique et de financements basés sur des propositions auxquelles les professionnels auraient le sentiment d’être associés, d’être plus acteurs.

PM : Il est probablement peu judicieux de tout axer sur la contractualisation. D’une part, car il y a de moins en moins de médecins et qu’il faudra le temps de former quasiment une génération. D’autre part, le monde médical alimente une certaine défiance à l’égard des mutuelles, qui ont longtemps tenu un discours visant à encadrer le revenu des médecins. Il existe cependant différentes pistes à explorer à l’instar de partenariats ou de moyens qui peuvent être mis à disposition de l’exercice médical ou l’exercice de santé, d’une manière générale. Cela peut, par exemple, être l’investissement dans une structure qui construit des maisons de santé. Au-delà, nous pouvons imaginer des réseaux que l’on pourrait structurer autour des pratiques avancées, de la délégation de tâches, de la télémédecine, etc. Nous pouvons donc nous inscrire en complémentarité, en partenariat, sans qu’il y ait nécessairement un lien contractuel direct. Plus globalement, il est illusoire de penser que nous pourrons mettre du jour au lendemain un médecin dans chaque commune. Il faut donc s’atteler à trouver d’autres systèmes où le corps médical joue son rôle, mais pas forcément dans une implantation géographique permanente. Nous pouvons apporter des solutions en la matière parce que nous avons une bonne implantation territoriale. Il y a probablement d’autres façons d’accompagner et de favoriser l’exercice médical qui ne soient pas celles d’il y a 30 ans – quasiment sacrificielles – pour laisser place à une certaine qualité de vie attendue par les nouvelles générations.

Risques climatiques, pandémiques, cyber-risques, ou encore augmentation des pathologies chroniques, les français sont et seront exposés à de nouveaux risques. comment appréhendez-vous leurs impacts au regard des risques que vous couvrez d’ores et déjà ? quelle est votre stratégie ?

PM : Nous observons que les conséquences des changements climatiques ont une incidence sur la santé et que la plupart des risques sont interdépendants. Au regard de ce constat, nous devons impérativement nous intéresser aux déterminants de santé. Ces risques posent par ailleurs des problématiques d’assurabilité, car lorsque tout le monde est concerné, cela complique les choses. Les effets climatiques qui ont, par exemple, des traductions pathologiques sur les individus viennent interroger l’assureur. Celui-ci doit alors adopter une vision globale de toute la chaîne de risques et de ses conséquences pour trouver les leviers qui permettent de réduire le risque. Si celui-ci est trop important, nous ne pourrons pas l’assurer, quand bien même nous aurions un partage entre solidarité nationale et assurance. Il vaut donc mieux prévenir que guérir afin de limiter la survenue du risque. Cela suppose que nous soyons en capacité de nous situer en amont dans cette chaîne de conséquences et d’investir dans la prévention, l’innovation, le conseil ou encore l’accompagnement. Si nous prenons le cas des cyber-risques – qui s’anticipent très mal en amont – on constate que certaines entreprises résistent mieux parce qu’elles ont des moyens de prévenir et de se défendre en installant une culture du risque. De ce point de vue, l’assurance peut agir sur le dédommagement mais une fois que les données sont perdues, c’est définitif. 

PB : Nous sommes dans un monde où les risques évoluent et nous plongent dans l’inconnu. Cela nous interroge dans notre capacité à apporter des protections et à conserver un certain niveau de soutenabilité. Jusqu’à présent, nous avons réussi à trouver des modèles satisfaisants et la prévention est un levier déterminant au regard de la montée en puissance des maladies chroniques avec le vieillissement de la population. Dans le secteur de la santé, la technologie peut constituer un levier majeur pour y faire face. Si ce n’est pas le cas, nous allons nous retrouver avec une augmentation des dépenses individuelles et collectives difficiles à soutenir. C’est la même chose pour les biens, au croisement de l’assurance et de la réparation des dégâts. In fine, c’est avec la prévention que nous pourrons mobiliser à l’échelle nationale et internationale sur certains risques comme le cyber car nous avons peu de moyens pour appréhender ce risque et qu’aujourd’hui, il est inassurable. Il faudra très certainement qu’entre les stratégies de défense et de sécurité, nous puissions mobiliser des acteurs pour pouvoir apporter un potentiel de sécurité à la population en plus de ce que les États produisent.

Le vieillissement de la population et l’accroissement des maladies chroniques appellent une réflexion pour couvrir les risques maladie et dépendance. ces vingt dernières années, l’anticipation de nouveaux besoins en la matière n’a été que partielle. comment le groupe Aema peut-il contribuer à améliorer la prise en charge de nos aînés ?

PM : Le vieillissement est le parent pauvre de nos politiques publiques parce que cela coûte cher. Vieillir n’est pas une maladie, mais le vieillissement s’accompagne souvent de maladies chroniques pouvant conduire à la dépendance. Les maladies chroniques sont souvent liées à des modes de vie, à l’alimentation, à l’air pollué, à la sédentarité… autant de facteurs sur lesquels nous pouvons agir en amont en mettant plus de moyens sur le préventif plutôt que sur leur traitement. Il existe un modèle économique pour les maisons de retraite mais pas sur la lutte contre la sédentarité par exemple, alors que cela serait plus efficace. Il est donc nécessaire que le modèle soit repensé. Nous devons accompagner la dépendance et les aidants lorsque la pathologie est déjà installée, mais surtout investir en aval dans la prévention dont les archétypes restent largement à construire. Enfin, nous devons nous interroger sur la meilleure manière de permettre aux personnes d’avoir les moyens de faire face à un événement lorsqu’il survient. En effet, si de façon générale les citoyens sont bien assurés en matière de santé, ce n’est pas le cas de la prévoyance puisque celle-ci n’est obligatoire que pour les cadres, les autres cas étant soumis à la discrétion de l’entreprise. De cette problématique découlent des incidences majeures en termes de solvabilité lorsque l’évènement se produit. Notre rôle consiste alors à être force de proposition en la matière, à sensibiliser sur le sujet et à agir de façon concrète !

PB : Nous sommes confrontés à un choc démographique conséquent et même si la 5e branche a vu le jour, les moyens mobilisés pour y faire face ne sont pas au rendez-vous. Nous avons toujours dit au niveau mutualiste, donc au niveau de la FNMF dans laquelle nous nous inscrivons entre autres puisque nous sommes également adhérents de France Assureurs, que nous étions favorables à l’idée d’une réponse publique. En revanche, s’il n’est possible de mobiliser qu’une partie des financements nécessaires, il faut envisager une autre solution. Nous avons donc travaillé de plusieurs façons avec par exemple la mobilisation historique de la MACIF sur la problématique des aidants et la capacité à les aider, c’est un élément clé que nous pouvons proposer. Au niveau d’AESIO, nous avons également des chercheurs et expérimentateurs sur des établissements de nouvelles générations avec une vision plus inclusive des personnes âgées. Nous avons, par exemple, développé 3 Cités des Aînés et conçu des « Ehpad hors les murs » établis en zones rurales qui montrent que nous avons des réponses plus diversifiées qu’en milieu urbain, où un pôle de ressources irrigue entre autres un service de soins à domicile pour que les personnes restent le plus longtemps possible chez elles, dans des logements adaptés. Nous avons également développé un « med tech lab » avec l’École des mines de Saint-Étienne pour réaliser des innovations de toute nature pour permettre à la personne de rester chez elle. 

La Mutualité Française et France Assureurs ont par ailleurs travaillé sur la conception d’un modèle assurantiel à la japonaise qui permettrait de mettre en place une couverture obligatoire à partir d’un certain âge, associée à la complémentaire santé. Ce système permettrait d’annuler les restes à charge jusqu’au niveau médian des retraites (en France il est de 1300, 1 400 euros, et le reste à charge moyen est entre 1 800 et 1 900 euros) et d’arriver à la moitié du besoin du financement. Entre 5 et 6 milliards d’euros pourraient être mobilisés en complément de la mobilisation publique. Ce système construit par des mutualistes pourrait permettre de franchir une étape sans impacter les finances publiques mobilisées pour partie sur d’autres enjeux. La question du logement est par ailleurs inéluctable. Il serait, par exemple, intéressant d’envisager d’adapter les habitats en même temps que la rénovation des « passoires énergétiques ». Enfin, nous pourrions envisager de créer des sites sur lesquels les personnes peuvent être prises en charge et alterner avec leur domicile ou encore des appartements adaptés dans des immeubles avec des résidents qui resteraient dans le même bâtiment et auraient toujours un appartement avec un côté privatif. 

Les classements internationaux des systèmes de santé situent la france en mauvaise position dans le domaine de la prévention. de quelle façon les mutuelles peuvent-elles jouer un rôle-clé dans la mise en place d’actions préventives auprès de leurs adhérents ?

PM : Le « bien vieillir », qui doit être notre ambition collective, ne sera possible qu’à la condition que nous soyons en mesure de mettre en place une politique de prévention de détection précoce d’un certain nombre de pathologies, à la fois pour éviter leur apparition et pour éviter qu’elles évoluent. Pour ce faire, les données et leur exploitation sont fondamentales. Elles le sont encore plus lorsqu’il s’agit de personnaliser la prévention, en fonction des pathologies ou des antécédents familiaux par exemple. Le caractère éthique ne doit quant à lui pas être occulté. Ainsi, la donnée brute doit être restituée à la personne traitée pour qu’elle soit utile (conseils, propositions de suivis…). De par leur nature, les organismes complémentaires et notamment mutualistes peuvent jouer un rôle clé en matière de prévention et singulièrement sur les déterminants de santé. En effet, l’individualisation est indispensable pour être efficace et maîtriser les coûts. Elle l’est également au niveau des territoires, car les pathologies et les modes de vie sont différents. En raison de leur ancrage territorial et de leur proximité, les mutuelles sont en capacité de proposer une prévention efficace et d’accompagner une mutation ou une évolution du système de soins qui serait moins axé sur le curatif. Le ministre de la Santé a par ailleurs évoqué la possibilité pour les professions paramédicales de s’investir davantage sur les questions de prévention. C’est un projet dans lequel nos structures pourraient s’inscrire. Enfin, il est indispensable que ces nouvelles professions dédiées à la prévention bénéficient de la même reconnaissance et du même prestige que les spécialités curatives. Cela implique une évolution organisationnelle et culturelle.

PB : En tant qu’assureurs mutualistes, nous n’avons pas accès aux datas, ce qui est tout à fait paradoxal puisque nous sommes les financeurs. La défiance vis-à-vis du secteur de l’assurance interroge puisque nous n’avons pas l’autorisation de pratiquer la sélection médicale en fonction de l’état de santé. Nous souhaitons qu’il y ait moins de restrictions pour que nous ayons des possibilités pour entreprendre de façon bien plus aboutie et également générer des capacités d’investissements. La CNIL s’est réemparée du sujet et nous espérons un peu de souplesse de sa part. Une prévention efficace est individualisée, nous ne pourrons pas le faire sans données. Nous sommes évidemment en faveur de la mise en place de garde-fous à la différence des chinois et des Américains qui eux n’ont pas de contraintes !

(*) pour en savoir plus sur le Cercle de Recherche et d'Analyse sur la Protection Sociale (CRAPS) : https://www.thinktankcraps.fr/