Le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance- maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, définit le nouveau « cahier des charges » des contrats dits « responsables » en application des modifications introduites par l’article 56 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.

Les mesures entrent en vigueur à compter du 1er avril 2015 (à l’exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017).

Remboursement des frais d’optique

En matière d’optique, la prise en charge des dépenses va être encadrée par différents minima et maxima établis en fonction du niveau de correction.

• Pour des lunettes à verres simples, le minimum de remboursement sera fixé à 50 euros et le maximum à 470 euros.
• Pour des lunettes à verres très complexes, le minimum de remboursement sera fixé à 200 euros et le maximum à 850 euros.

La prise en charge des montures restera limitée à 150 euros. Ces nouvelles règles s’appliquent aux frais de lunettes (verres et montures) par période de deux ans.

Pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, ces règles s’appliquent par période d’un an.

Remboursement des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins

Concernant les dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins, la prise en charge s’établira au maximum à 125 % du tarif de la Sécurité sociale dans un premier temps puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017.

NB. La prise en charge devra par ailleurs être nécessairement inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif.
Autres dispositions (conditions de remboursement des médicaments, du forfait hospitalier…)

Le décret précité précise le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certaines prestations que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif.

• Ainsi, ces contrats devront obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé, à l’exception des frais de cure thermale et des médicaments dont le Service médical rendu (SMR) a été classé faible ou modéré*, ainsi que pour l’homéopathie.
  • Pour ces 2 catégories de médicaments, les taux de remboursement par l’assurance-maladie est classé par degrés d’efficacité : SMR modéré : 30 % - SMR faible : 15 %

Depuis le 1er juillet 2014, la vignette de couleur apposée sur les boîtes de médicaments a disparu. Les informations initialement présentes sur la vignette, prix et taux de prise en charge par l’assurance-maladie, sont désormais visibles sur plusieurs supports : au verso de l’ordonnance ayant servi à la délivrance des produits ; en demandant le prix ou un ticket de caisse au pharmacien ; sur le catalogue électronique en ligne sur medicaments. gouv.fr ; en flashant avec un téléphone mobile sur le code figurant sur la boîte de médicaments (l’application dédiée : medicaments.gouv.fr).

Attention : dans le cadre des contrats responsables, la seule obligation pour les assureurs complémentaires est de rembourser le ticket modérateur pour les médicaments dont le taux de remboursement par la Sécurité sociale est d’au moins 50 %. Il faudra donc vérifier les garanties supérieures éventuellement incluses dans le contrat en vigueur pour les médicaments remboursés à moins de 50 % par l’assurance-maladie.

Les contrats complémentaires santé responsables doivent également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier qui représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation est dû pour chaque journée d’hospitalisation (y compris le jour de sortie). Montant du forfait hospitalier : 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.