Le PLFFS pour 2013 a définitivement été adopté le 3 décembre par l’Assemblée nationale au terme d’un cycle de navettes particulièrement mouvementé.

Saisi le 4 et le 5 décembre 2012 par plus de 60 sénateurs et plus de 60 députés (UMP) qui contestaient la légalité de huit articles de la LFSS 2013, le Conseil constitutionnel a déclaré cette loi comme étant conforme à la constitution sous quelques réserves portant notamment sur le tiers payant aux étudiants et le DMP (décision 2012-659 DC du 13 décembre).

Voici les principales mesures de la LFSS pour 2013 intéressant les acteurs de la protection sociale dans l'entreprise mais aussi les mutuelles, les institutions de prévoyance, les compagnies d’assurance et les courtiers qui interviennent dans le domaine de l’assurance de personnes.

Régime général obligatoire d'assurance maladie

• Affiliation et bénéficaire du régime

Élus locaux : tous les élus des collectivités territoriales (communes, départements, régions, collectivités à statut particulier et collectivités d'outre-mer) et les délégués de ces collectivités territoriales membres d'un établissement public de coopération intercommunale seront affiliés au régime général, pour l’ensemble des risques. Actuellement, les élus locaux ne disposent pas tous d'une couverture sociale complète. La plupart des élus ne gagne pas de droits à retraite sur les indemnités perçues et ne bénéficie pas de prestations au titre des accidents du travail et maladies professionnelles.

Chômeurs non indemnisés : les demandeurs d’emploi en situation de maintien de droit à l’assurance maladie (d’une durée d’un an après le terme de l’ARE), continueront à bénéficier de ce maintien, même en cas de reprise d’une activité insuffisante pour se reconstituer de nouveaux droits. La durée de ce maintien sera fixée par décret.

Personnes détenues : les personnes détenues seront dispensées de l’avance de leurs frais pour la part garantie par les assurances maladie et maternité du régime général et le ticket modérateur sera pris en charge par l’État. En outre, les détenus bénéficiant de permissions de sortie, d'autorisations de sortie sous escorte, de placement sous surveillance électronique ou de mesures d'exécution de fin de peine seront affiliés au régime d’assurance maladie–maternité. Jusqu’à présent, seuls les détenus bénéficiant d'une mesure de semi-liberté ou de placement à l'extérieur et qui exerçaient une activité professionnelle dans les mêmes conditions que les travailleurs libres étaient affiliés au régime d'assurance maladie et maternité, dont ils relevaient au titre de cette activité. 

• Prestations en nature

IVG : prise en charge à 100 % de toute interruption volontaire de grossesse (IVG). Jusqu’à présent, le régime obligatoire prenait en charge entre 70 % et 80 % des frais d’IVG, seules les mineures bénéficient d'une prise en charge totale.

Contraception : exonération du ticket modérateur sur les contraceptions pour les mineures (d'au moins 15 ans). Jusqu’à présent, le régime obligatoire prenait en charge 65 % des frais de contraception. L'article L 5134-1 du Code de la santé publique est également modifié afin que la délivrance de contraceptifs aux personnes mineures et leur prise en charge soient protégées par le secret (ndlr : cette obligation qui vise au premier chef le régime d’AMO est également opposable aux OCAM).

Transport des patients : les agences régionales de santé, les organismes locaux d'assurance maladie, les établissements de santé pourront créer de nouveaux modes d'organisation et de financement des transports sous forme d’expérimentations. Ces expérimentations devront donner lieu à des procédures d'appel d'offres. Les prestations de transport seront alors remboursées par le régime d’assurance maladie au taux commun et sur la base conventionnelle à la condition que le transport soit exécuté par une entreprise retenue à l'issue de la procédure d'appel d'offres. CMU-C : les régimes d’assurance maladie et les organismes complémentaires seront remboursés des dépenses qu’ils ont réellement engagées pour les bénéficiaires de la CMU-C, dans la limite d’un forfait annuel par bénéficiaire fixé par décret. Ce forfait est revalorisé au 1^er janvier de chaque année du niveau de l’hypothèse d’inflation retenue dans le rapport joint au projet de loi de finances de l’année en application de l’article 50 de la loi organique n° 2001-692 du 1^er août 2001 relative aux lois de finances (ndlr : le montant forfaitaire annuel est de 370 euros par bénéficiaire depuis 2009).

Professionnels de santé

Secteur optionnel : les dispositions relatives au secteur optionnel issues de l'article 56 de la LFSS 2012 sont abrogées. Pour mémoire, la convention médicale du 26 juillet 2011 prévoyait la mise en place, pour les médecins exerçant une spécialité de bloc (chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation), d'un « secteur optionnel », en vertu duquel ces médecins pourraient effectuer des dépassements d'honoraires limités à 50 % du tarif de base et devaient réaliser au moins 30 % de leur activité à tarif opposable, en contrepartie d'une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales. 

Déserts médicaux : création d’un statut de « praticien territorial de médecine générale », visant à garantir un revenu minimum à de jeunes médecins acceptant de s’installer dans une zone définie par l’agence régionale de santé et caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins. Le médecin concerné par ce statut est soit un médecin spécialisé en médecine générale (à la condition qu’il n’exerce pas d’activité libérale ou que son installation en cabinet libéral date de moins d’un an), soit un assistant spécialiste à temps partiel au sein d’un établissement public de santé. Un contrat doit être conclu entre le praticien et l’agence régionale de santé.  Il conviendra d’attendre un décret pour l’entrée en vigueur de ce dispositif.

Contrats responsables

La condition relative à la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré au secteur optionnel dans la limite du taux maximum prévus à la convention médical (50 % de la BRSS) est abrogée.

Pour mémoire, l’article 56 de la LFSS 2012 précité avait modifié l'article L 871-1 du CSS qui fixe les conditions des contrats de santé responsables pour ouvrir droit au taux minoré de TSCA et à l'exonération de cotisations sociales sur les contributions patronales finançant les contrats collectifs (arrêté du 21 mars 2012 et un décret 2012-386 du 21 mars 2012).

Ndlr : les mutuelles qui auraient pris soin d’augmenter les garanties d'hospitalisation de leurs contrats et/ou règlements responsables (à la suite du décret et de l’arrêté du 21 mars 2012 parce qu’elles étaient inférieures à 150 % de la BRSS) peuvent donc remettre ces garanties à leur niveau d’origine s’ils le souhaitent.

Lutte contre les fraudes

Les pénalités en cas de contrôle sont renforcées :

• en cas de réitération d'une pratique non conforme à la législation : le montant du redressement des cotisations et contributions sociales mis en recouvrement à l’issue d’un contrôle est majoré de 10 % ;
• en cas de constat d'un travail dissimulé : le montant du redressement des cotisations et contributions sociales mis en recouvrement à l’issue d’un contrôle est majoré de 25 % ;
• en outre, les URSSAF peuvent désormais établir des opérations de redressement sur la base des informations contenues dans les procès-verbaux de travail dissimulé, établis par les agents habilités en matière de travail illégal (inspection du travail, police, gendarmerie, douanes…).