Saisies par le Premier ministre, les Inspections des Affaires sociales (IGAS) et des Finances (IGF) ont conduit une revue de dépenses sur la fraude aux prescriptions et facturations à l’Assurance Maladie. Remis en octobre dernier, ces travaux viennent d’être publiés. (1)

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L’année dernière, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé 723 Ms € de fraudes, un montant record en hausse de 15% par rapport à 2024. Les fraudes réalisées par des professionnels de santé (ou des personnes usurpant ou falsifiant leur identité) représentent plus de 70% de ce montant.

Lancée par François Bayrou en mai 2025, la mission IGAS-IGF était chargée de «formuler des recommandations pour renforcer la lutte contre la fraude aux prescriptions et facturations, aussi bien d'un point de vue juridique que du point de vue des moyens opérationnels et organisationnels nécessaires». Ce, avec un double objectif : d’une part, recouvrer les recouvrements des indus, et d’autre part, prévenir la fraude. Depuis le rendu du rapport, la loi de lutte contre la fraude sociale et fiscale a été publiée (en juin dernier), intégrant plusieurs sujets évoqués par les deux inspections générales, comme la réciprocité des échanges entre complémentaires et Assurance Maladie.

IGAS et IGF formulent 15 propositions. Celles-ci visent notamment à «opérer une bascule des contrôles de l’aval vers l’amont» en activant deux leviers. Le premier consiste à accélérer le calendrier du déploiement du projet METEORe, qui doit permettre d’intégrer les contrôles embarqués dans le logiciel de paiement de l’Assurance Maladie. «L’horizon 230 pour le déploiement complet (…) apparaît en effet très tardif», relève la mission. Elle appelle également à «établir une feuille de route crédible pour le déploiement de l’ordonnance numérique à l’ensemble des acteurs concernés, avec des échéances fermes et un chaînage entre les mesures incitatives déjà en vigueur et des mesures coercitives à déployer, vis-à-vis des éditeurs de logiciel puis des professionnels de santé».

Plusieurs propositions portent sur l’amélioration du pilotage de l’action de la lutte contre la fraude par la CNAM, notamment grâce à une «évaluation systématique des programmes nationaux de contrôle». Une «réflexion stratégique» sur les besoins en effectifs, en particulier dans la perspective de la négociation de la prochaine COG est évoquée. Pour améliorer le ciblage des contrôles, les deux inspections recommandent une évolution des méthodes en y intégrant «plus de transversalité afin de couvrir l’ensemble des professionnels de santé», et en s’appuyant davantage sur la science des données, afin d’identifier des schémas frauduleux émergents. La mission invite aussi à se concentrer sur les dossiers de contrôle des professionnels de santé, «porteurs de forts enjeux financiers». Plus de 70% des montants détectés relèvent de fraudes imputables à ces derniers ou des personnes usurpant ou falsifiant leur identité.

Pour «améliorer la performance de l’action contentieuse», IGAS et IGF proposent notamment de mettre en place une coordination effective avec le parquet dans chaque CPAM. Des pistes concernent enfin la sécurisation de la chaîne de facturation et de paiement, avec la réduction du délai maximum de facturation des professionnels de santé de deux ans à quatre mois. Le respect de l’obligation de conditionner l’application du tiers payant à la présentation de la carte Vitale est également avancé, en particulier pour la prise en charge des fauteuils roulants dans le cadre du 100% santé. A quelques semaines de l’entrée en vigueur de la réforme (au 1er décembre 2025), les deux inspections générales alertaient en effets sur les risques importants de fraudes. Pour ces équipements, leurs recommandations sont ainsi de renforcer les modalités de conventionnement et de contrôle des fournisseurs, et de mettre en place des contrôles a priori systématiques sur les flux de facturation.

­(1) Lire le rapport

Rapport Igas-IGF La lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'assurance maladie (2025).pdf (PDF - 7.18 Mo)