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05 / 07 / 2024 | 46 vues
Bruno Gasparini / Membre
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Inscrit(e) le 05 / 07 / 2024

Réorganisation du service médical – conduite du changement ? ....sortie de route au premier virage

Sur ce sujet d'importance, nous sommes dans une opacité totale, et dangereuse à la lecture du rapport IGAS et de la présentation aux Délégués Syndicaux Centraux du directeur de la CNAM.

 

Pour mémoire: deux missions distinctes dans la lettre de mission de 22/02/2023 avaient été confiées par François Braun, ancien ministre, à l’IGAS

 

  • Évaluer l’efficacité du Service Médical et sa contribution à l’atteinte des objectifs de pertinence des soins, de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude »
  • Plusieurs évolutions du Service Médical pourraient être envisagées dans un cadre juridique constant ou évolutif …

 

Deux parties distinctes dans le rapport IGAS : 39 recommandations sur l’amélioration efficience du Service Médical et 4 scénarios d’évolution de notre organisation

 

Le regard que l’on doit porter dans le contexte d’aujourd’hui sur notre outil de travail doit être pragmatique par rapport aux risques encourus

 

Deux des scénarii nous voient évoluer vers un « rattachement CPAM ». Une idéologie ancienne dont nous avons toujours dénoncé les risques au regard de notre indépendance et de notre déontologie, tout en rappelant notre attachement indéfectible à dépendre d’un établissement public administratif garant des missions de service public dont nous sommes investis.

 

Les deux autres scénarii ne modifient pas l’employeur mais peuvent être requalifiés de détricotage du service médical dans sa forme actuelle.

 

La mission de concertation menée par Aurèlie COMBAS RICHARD et Thierry PREAUX entendra sur ce rapport l’ensemble des MCR, deux MCCS par région, MCRA des sous directeurs du Service Médical, des directeurs de CPAM, DCGDR soit 105 entretiens et les personnels de 4 DRSM sous forme d’ateliers. Au total 300 personnes dans un temps record : 3 mois.

 

La méthode est inédite tant sur la forme que sur le fond : informer communiquer sur quelque chose qui n’existe pas encore…dans une période de concertation courte 3 mois.

 

La contribution du service médical aux valeurs de responsabilité solidarité universalité portées par l’assurance maladie ne méritait surement pas cette ode funeste au nom de la sacrosainte synergie médico administrative.

 

Notre organisation syndicale  considère qu'elle a trois niveaux de responsabilités : 

  • Faire obligation à la CNAM de définir le réseau cible : nul ne connaît ce jour la cartographie réelle de ce qu’engendreraient les différents scénarios ou un scénario « 5 » notamment en matière de politique immobilière, préservation des emplois, mobilité des personnels
  • Faire obligation à la CNAM de mettre en place un vrai dialogue social et qui ne pourra se résumer à une concertation du CSEC en octobre
  • Ne pas accepter l’inacceptable

 

NOTRE ANALYSE DES SCENARII ET RECOMMANDATIONS

 

  1. Les scénarii

 

Sur les scénarii 3 et 4 nous sommes clairement sur la ligne rouge ! Nous retrouvons ici le vieux cheval de bataille des technocrates contre les Hippocrate.

 

Le conflit entre les velléités d’autonomie des praticiens conseils et le statut subordonné dans lequel une hiérarchie administrative pourrait les cantonner doit être appréhendé non seulement dans le degré de contrôle qu’ils ont sur leur manière de travailler, mais également, voire surtout, dans la manière dont le périmètre de leur travail légitime se modifierait insensiblement, sous l’effet des pressions des directions administratives.

 

Notre indépendance professionnelle vis-à-vis des CPAM, organismes payeurs, nous met à l’abri de toute suspicion. La médecine est un art, une tekhnè disait Hippocrate dont les médecins conseils sont, dans toutes leurs spécificités, les gardiens. Y compris vis à vis de l’extérieur.

 

Par ailleurs dans un univers pas si futuriste où la mutualisation des caisses est aboutie avec une gestion professionnalisée inter caisse des prestations, est-il vraiment raisonnable de supprimer la souplesse apportée par la DRSM ?

 

Ces deux scénarii supprimeront ipso facto un certain nombre de services notamment supports, missions d’appui …

 

Ils nécessiteraient des évolutions des textes codes, CCN … et généreraient sans nul doute de nombreux contentieux.

 

Les scénarios 1 et 2 préservent un service médical distinct :

 

 « Le scénario 1 » dit statu quo renforcé : le minimaliste qui devra évoluer secondairement vers ?

 

Il vise à redéfinir et redistribuer les missions des ERSM et des ELSM. En clair, les tâches spécialisées relèveront des DRSM, et les tâches de proximité des ELSM. La synergie médico administrative est renforcée dans ce scénario avec un positionnement renforcé du Médecin Conseil Chef de Service (quoiqu’insuffisamment pour l’IGAS)

 

Le rôle de coordination des pôles régionaux sur la production de proximité disparait.

 

Ce scénario est un frein à la diversification des activités et pourrait entrainer par le partage entre production et LCF, RCT, AOS une fuite des PC vers les ERSM ou d’autres métiers du salariat.

 

Il sera également un frein à l’entraide inter ELSM

 

Le scénario 2 « la régionalisation et la suppression des échelons locaux »

 

 Tous les salariés d’une DRSM sont réaffectés à un niveau régional, permettant selon l’IGAS, des gains immédiats de mutualisations.

 

« Supprimer les services de proximité, c’est admettre implicitement l’idée que demain tous les dossiers des assurés pourraient être traités à ROUBAIX ou CHARLEVILE MEZIERES ». Se dessine ici toute la dépersonnalisation dénoncée dans le film « Moi, Daniel BLAKE » et que renforcera la mise en place de plateformes de traitement des prestations.

 

Régionaliser le service médical au sens strict du terme a d’autres conséquences en matière de politique immobilière, d’emplois ; cet aspect RH est majeur

  • Recréer une fusion après la fusion récente des DRSM fragilisera le réseau et supprimera les postes de proximité des managers intermédiaires et les possibilités de progression vers le niveau B
  • Risque de perte d’intérêt au travail par le travail en plateforme avec un rythme, un flux…

 

Les constats et recommandations.....................................................................................................

 

L’IGAS pointe du doigt les déficiences du pilotage national, le manque de coordination entre les différentes directions de la CNAM. On ne saurait mieux dire ! La mission incite à augmenter les marges de manœuvres budgétaires régionales et les marges de manœuvre en termes de recrutement tant locales que régionales.

 

La première difficulté relevée par l’IGAS porte sur les ressources humaines avec un déficit d’attractivité sur les médecins conseils qui, fragilise fortement le réseau. Entre 2018 et 2022, date de la mission, ce nombre avait diminué de 12,15%. De nombreux départements ne comprennent que peu de médecins conseils, aucun pharmacien conseil, aucun chirurgien, dentiste conseil et cela implique de recourir à des entraides entre échelons avec des impacts sur l’activité. Dont acte.

 

Au SNFOCOS nous n’avons cessé de rappeler l’absence de politique volontariste de la CNAM et de la tutelle. Nous partageons avec l’IGAS qu’un certain nombre de leviers peuvent être mobilisés.

    • En recrutant davantage de pharmaciens en Conseil et de Chirurgiens-Dentistes Conseil.
    • En développant le recours à des compétences médicales externes et en rénovant les méthodes de travail avec par exemple le développement de la téléconsultation ou le recours comme en médecine du travail à des médecins collaborateur ou consultant pour les départements en faible ressource médicale
  •  

Nous déplorons que la mission qui fait beaucoup de parallèles avec la médecine du travail n’ait pas fait le constat que la reconnaissance d‘un métier d’expertise sociale reconnu comme une spécialisation rendrait notre métier visible pour les nouveaux médecins. La médecine du travail ne souffre pas des mêmes difficultés avec des postes proposés aux ECN.

 

La mission estime que le levier salarial n’est pas à activer prioritairement. Nous ne partageons pas cette approche. Les premiers niveaux de rémunération ne sont pas concurrentiels par rapport aux autres professions salariés.

 

La possibilité pour des médecins conseils de niveau A d’évoluer sur des missions de niveau B sans avoir à faire systématiquement preuve de mobilité sur des postes d’adjoints proposé par l’IGAS est nécessaire en période de tension, l’ouverture déjà des postes d’adjoints aux pharmaciens et chirurgiens-dentistes conseils, ou de responsables de pôle contentieux est effective à ce jour.

 

La réflexion sur l’écart salarial comme élément incitatif déterminant au déploiement de postes de management est à creuser. Bien que la CCN ait rajouté une prime de responsabilité associée à la mobilité cela reste insuffisant pour accepter de prendre des postes générant des contraintes familiales ou sociales fortes.

 

La mission IGAS souligne la plus-value médicale sur deux activités et prône pour un renforcement des effectifs de médecins conseils dans ces domaines.

 

La lutte contre la fraude tout en pointant du doigt le pilotage de la DDAFF

 

L’augmentation des analyses d’activités ne peut se concevoir qu’en lien avec d’autres mesures et avec une réflexion globale sur l’utilisation optimisée des ressources médicales : stratégie IJ, recrutement de chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils, délégation de tâches vers d’autres PS (ISM, Kiné).  Cf. supra

 

Le recours contre tiers : le résumer au rôle du service médical dans l’évaluation des frais futurs c’est oublier l’ampleur des dossiers hors protocoles où la plus-value médicale est incontournable.

 

Le contrôle des indemnités journalières présente pour elle des rendements modestes. L’attrition des ressources humaines médicales amenant à privilégier une logique de prévention des ruptures de droit plutôt qu’une logique de contrôle. Les économies réalisées par le service médical sont pesées au trébuchet …Et ne tiennent pas compte, pour reprendre un terme de lutte contre la fraude, des préjudices évités.

 

Constat amendé par le récent rapport de la cour des comptes qui souligne d’ailleurs les montants substantiels d’économies réalisées grâce à la démarche « d’accompagnement gradué » des médecins dans leur prescriptions d’arrêt de travail – depuis les échanges confraternels jusqu’à la mise sous accord préalable (MSAP), en passant par la mise sous objectif (MSO)

 

La disparition d’indicateurs de dépenses sur les IJ dans les CPG souligne que ce secteur n’est pas depuis longtemps au cœur battant des préoccupations de la CNAM qui n’a pas cru bon dans sa réponse « en défense » d’évoquer un indicateur CPG la reprise « spontanée » après action du Service Médical qui traduit la stratégie multi acteurs du SM.

 

L’accompagnement des offreurs de soins : La mission relève paradoxalement à la fois la faiblesse des ETP pour cette activité et la faible plus-value du service médical dans cette activité. Une des propositions est d’adapter les indicateurs CPG et mesurer la productivité en matière d’accompagnement des offreurs de soins.

 

LA CNAM S’OBSTINE ET BRAQUE 6 000 SALARIÉS

 

La CNAM a fait le choix de passer en force la réorganisation du service médical en s’appuyant sur le rapport IGAS et un dialogue déraisonnable de la DSS.

 

Comment pourrait-on accepter sans bouger un projet bouclé entre juin et septembre, pendant l’été, et avec une instabilité du gouvernement et de l’Assemblée nationale ?

 

Il y a de l’obstination à maintenir le cap droit dans l’iceberg. Le bateau tangue et l’orchestre commence à jouer une musique inaudible.

 

L’EFFET SIDÉRATION SÈME STRESS ET DÉCOURAGEMENT

 

Nous avons rencontré les pilotes du navire, Madame Combas-Richard et Dr Préaux le vendredi 28 juin 2024.  L’occasion pour notre syndicat  de réaffirmer ses positions, ses attentes fortes de clarification et de modification de méthode. Le discours de la Direction s’est voulu rassurant en rappelant que déjà 200 personnes ont été entendues. Tous s’accordent à reconnaitre que l’état des lieux et les recommandations de changement du rapport IGAS sont partagés La direction s’est hasardée à parler de premier consensus excepté sur la nécessité, d’activer le levier des rémunérations.

 

A ce stade, selon la direction toujours, certains scénarii sont « préférés » : plutôt le scénario 2 et 3 plutôt que les 1 et 4.

 

Quand on veut tuer son chien, on dit qu’il a la rage !

 

La direction indique que la restitution des effectifs est un réel sujet qui s’est imposé à la CNAM : « on fait tout pour recruter mais le nombre de candidats a beaucoup chuté. Nous avons diversifié les profils médicaux avec beaucoup de pharmaciens y compris dans la filière management et travaillons sur la délégation des ISM ». Nous pensons que la vraie problématique est l’abandon de l’ambition dans les COG de conserver les effectifs médicaux et de rendre les rémunérations à un niveau enfin attractif.

 

La CNAM reconnait l’inquiétude du personnel qui considère qu’il ne connait pas le scénario et qu’il faut aller vite en raison de la contrainte de restitution à la DSS en octobre prochain. C’est la raison pour laquelle la CNAM va finaliser le scénario en septembre pour lever les incertitudes. D’ici là, la loi qui permet d’obtenir la délégation des ISM sera promulguée.

 

Notre organisation syndicale  s’étonne de ces éléments de langage et de la volonté de la direction de se limiter à de la concertation.

 

Des rapports IGAS, il y en a très régulièrement mais ils ne sont pas forcément suivis. Ce rapport était issu d’une commande d’un ancien ministre et il y en a eu 2 autres depuis.

 

Au regard du contexte politique et institutionnel incertain (élections législatives), la commande à marche forcée entre juin et septembre est une véritable obstination.



Nous demandons à la CNAM de différer ses travaux et de s’inscrire dans un véritable dialogue social.

Nous sommes attachés au temps du dialogue constructif avec les temporalités nécessaires au regard des lourds impacts sur les organisations, les personnels, les partenaires, les professionnels de santé et les assurés

 

Au lieu de cela, la CNAM joue l’effet « sidération » avec une annonce vécue brutalement, génératrice de RPS.

 

De plus, la CNAM n’a pas anticipé ni adapté le projet des classifications.

 

Pour seul exemple parmi tant d’autres, la CNAM n’a pas souhaité faire évoluer les ISM du service médical qui vont rester au niveau 6E alors que le même métier dans les UGECAM va évoluer sur 3 niveaux. De même, le projet de la direction met sous silence les métiers de managers et les fonctions support. Il y a une obstination délétère à remettre ce rapport en septembre alors qu’Il n’y a aucun aspect du projet qui soit bien vécu par l’ensemble du personnel du service médical. Même le RSI n’a pas été traité comme cela ! Nous avons  rappelé que seul le dialogue social constructif et dans le temps garantit l’acceptabilité du projet. Au lieu de cela, la Cnam a fait le choix de la brutalité d’une courte concertation et recherche une résilience du personnel par effet de sidération.

 

Que ce soit sur la méthode ou les délais, nous ne sommes pas en phase avec ce qui est proposé.

 

Au final : Le SNFOCOS entend  rester vigilant et combatif pour mettre en œuvre notre priorité qui reste de préserver un service médical avec un  corps unique de PC professionnels, indépendants et garants d’une assurance maladie juste et protectrice.

 

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