À un moment où les réflexions et propositions de toute sorte vont bon train sur l'avenir de la Sécurité sociale, la place et le rôle des complémentaires de santé, Étienne Caniard, ancien président de la Mutualité Française, qui a exercé de nombreuses responsabilités notamment au sein de la Haute Autorité de santé et du CESE où il a porté plusieurs rapports, de la recherche médicale, avec la Fondation de l'Avenir, a bien voulu répondre aux questions de Mines d'infos.

Quel regard portez-vous sur la gestion de la crise sanitaire ?

Il faut prendre du recul et arrêter de faire des comparaisons ponctuelles vraies à un moment donné, démenties quelques semaines plus tard. Le meilleur exemple est la politique zéro covid suivie par l’Australie et la Nouvelle-Zélande, considérée comme exemplaire il y a encore quelques mois et aujourd’hui mise à mal par le variant delta. Finalement, il semble que le facteur le plus discriminant pour évaluer les différences entre nations soit moins les politiques suivies que le degré de confiance ou de défiance envers les autorités donc d’adhésion ou d’acceptation des contraintes. De ce point de vue, la France n’est malheureusement pas la mieux placée. En revanche, la crise a fait apparaître la capacité des acteurs de terrain à s’adapter et à innover dès lors qu’ils disposent de marges de manœuvre. La crise a obligé à desserrer l’étau d’une règlementation parfois pesante et tatillonne et à faire confiance aux acteurs. Il ne faudrait pas que le retour à la normale nous mène à l’oublier. L'État doit faire confiance aux acteurs, alléger la règlementation en amont et développer une évaluation ex-post fondée sur les résultats.

En tant qu'ancien président de la Mutualité Française, quel regard portez-vous sur les regroupements et fusions de mutuelles dans le contexte actuel ?

C’est un mouvement de fond, rendu impératif par les contraintes économiques, les enjeux des systèmes d’information, le besoin de relations avec les professionnels de santé et l’Assurance-maladie, aujourd’hui pour le tiers payant, demain pour inventer de nouvelles formes de contractualisation. Cela ne doit pour autant pas empêcher de rester très vigilant pour maintenir un lien de proximité avec les adhérents et nouer des relations de partenariats ancrées dans les territoires. Ce n’est pas incompatible.

Quelle est votre vision sur les conséquences pour la Mutualité Française, sur sa place et son rôle ?

La FNMF doit bien sûr s’adapter. Des fonctions qui étaient autrefois l’apanage de la fédération deviennent accessibles aux mutuelles. La fédération doit en tirer les conclusions, ce qu’elle fait très bien depuis des années. Quant à définir son rôle, je préfère (encore une fois parce qu’il est beaucoup plus facile de dire ce qu’il faudrait faire que d’agir) laisser le nouveau président de la mutualité française, Éric Chenut, proposer ses solutions. Il a une vision précise du rôle des différentes structures et sait que les décisions ne s’imposent pas mais doivent être discutées et négociées. Si l'on y ajoute sa ténacité et sa force de conviction, il a tous les atouts en main pour être un excellent président de la FNMF

Avez-vous des regrets sur des dossiers qui n'ont pu aboutir ou voir le jour ?

Bien sûr sinon cela voudrait dire que tout ce que je souhaitais faire a été réalisé. Personne ne peut se vanter d’un tel bilan, loin de là. Les regrets sont l’occasion de réfléchir et de tirer des enseignements de ses échecs. Si je devais en citer un, je retiendrais mon incapacité à convaincre les mutuelles d'instaurer des indicateurs de « service social rendu », sur le modèle du « service médical rendu » des médicaments. À mes yeux, c'était un formidable outil d’amélioration des pratiques des mutuelles et l’occasion de démontrer notre contribution à l’intérêt général. Malheureusement, une majorité de mutuelles a craint que cela ne mette nos faiblesses plus que nos forces en évidence et cette idée ne s’est jamais concrétisée.

Si le futur président de la République sollicitait vos conseils en matière de politique de santé et de protection sociale, que lui suggereriez-vous ?

De surtout se placer dans le long terme pour essayer de se poser les bonnes questions. Il faut comprendre que les évolutions épidémiologiques entraînent de nouveaux besoins (notamment d’accompagnement) et que les enjeux de la protection sociale sont désormais autant dans l’organisation de l’offre et des parcours que dans la solvabilisation. Mais c’est aux candidats de proposer un programme puis, et, surtout  de le mettre en œuvre. Il est tellement plus facile de dire ce qu’il faudrait faire sans être en position de responsabilité ! Prendre des décisions est l’exercice le plus difficile qui soit, conseiller le plus facile parce qu’il n’est pas nécessaire d’en assumer les conséquences. C’est aux décideurs (que nous avons la chance de pouvoir choisir, ne l’oublions pas) de prendre les décisions.  

Que vous inspirent les scenarii du HCAAM ?

C’est malheureusement une fois de plus une approche macro-économique qui contourne les difficultés, par exemple en laissant supposer que l’on peut soudainement supprimer des dépassements d’honoraires en place depuis quarante ans et qui, pour certaines spécialités, constituent la moitié des revenus. Il faut faire attention à la sémantique, souvent trompeuse.

Le scénario dit « grande sécu » laisse penser que la Sécurité sociale va remplacer les complémentaires et que cela sera plus efficace et moins cher, en supprimant le ticket modérateur. C’est oublier que la moitié des remboursements des complémentaires ne concerne pas le ticket modérateur mais concerne d’autres frais, dont personne ne parle, actes hors nomenclature ou dépassements d’honoraires et prix totalement déconnectés des bases de remboursement, comme en optique ou en dentaire. Comment imaginer soudainement avoir des tarifs opposables pour toutes les dépenses?

Au delà (et peut être est-ce le plus préoccupant ?), ces scenarii donnent le sentiment que l’on continue de considérer que le seul enjeu est le remboursement des soins alors qu’aujourd’hui, l’organisation de l’offre et des parcours des patients et la prévention sont des enjeux aussi importants que la solvabilisation des dépenses. Pour ma part, j’aurais préféré que l’on réfléchisse à la façon de trouver des solutions à des questions essentielles telle que la régulation, puis de se demander quelle peut être la valeur ajoutée de chaque acteur. Je crains une fois de plus que l'on aborde cette question avec des a priori dogmatiques et que le défaut de pragmatisme et d’approche micro-économique ne mène à des solutions inapplicables.

Ouvrages d'Étienne Caniard

Mieux soignés demain : un autre regard sur la santé

Pour un autre regard sur la santé, un État régulateur et des acteurs responsabilisés. Notre système de santé et de protection sociale a beaucoup d'atouts mais peine à se réformer. Aucun nouveau progrès ne sera possible sans un engagement et une implication de tous les acteurs : soignants, patients, Sécurité sociale, mutuelles etc. auxquels l'État devrait faire confiance plutôt que d'agir en leur lieu et place. C'est un important repositionnement qui est nécessaire pour chacun.

Étienne Caniard et Gaby Nonnand

Santé : je veux qu'on m'écoute... Ouvrons le débat

Quel meilleur moyen pour faire naître un débat citoyen que de partir des relations que les patients et leurs proches nourrissent avec le système de santé ? À partir de récits courts relatant la perception d'usagers, cet ouvrage met des dysfonctionnements trop souvent négligés en évidence : insuffisance ou excès de médecins, difficile orientation dans le système de soin, crise des urgences, maltraitance médicale, soins palliatifs et fin de vie, soupçon sur le pouvoir de l'industrie du médicament, rôle de la médecine du travail... Autant d'exemples concrets et de témoignages sur lesquels Gaby Bonnand et Étienne Caniard rebondissent pour les nuancer, les interroger, apporter les repères indispensables pour mieux comprendre la complexité de l'organisation du système de soins aujourd'hui et identifier les leviers sur lesquels agir. Le sentiment de maltraitance parfois ressenti par les patients ou leurs proches est l'écho de la souffrance de nombreux soignants qui ne peuvent plus remplir la mission qu'ils ont choisie comme ils le souhaitent. Les problèmes liés au changement de formule du Levothyrox (considérés comme un scandale sanitaire par une majorité de Français) révèlent aussi les difficultés de rapidement informer les professionnels de santé et les usagers sans amplifier les ambiguïtés de la place de l'industrie pharmaceutique. L'errance diagnostique de certains patients aux symptômes peu spécifiques nourrit la défiance vis-à-vis du système de santé et de ses experts, comme nous le montrent les débats sur la maladie de Lyme. Le livre propose des pratiques positives et innovantes pour répondre aux attentes et aspirations des citoyens, ainsi que des changements possibles et nécessaires en matière de politiques publiques.