Pour Sébastien Guérard, Président de la FFMKR ( la Fédération Française des Masseurs Kinésithérapeutes Rééducateurs ) et de l’UNPS (L'Union nationale des professions de santé) : " la question de l’articulation entre AMO et AMC n’est pas un débat technique. C’est un choix politique " ...il s'en explique auprès du CRAPS ( le Cercle de Recherche et d'Analyse sur la Protection Sociale)..

Depuis plusieurs mois, le débat sur l’avenir de notre système de santé s’enferme dans une alternative devenue presque mécanique : faut-il aller vers une « Grande Sécurité sociale », organiser un décroisement des financements, ou redéfinir le panier de soins ?

En posant la question en ces termes, ne prenons-nous pas le risque de passer à côté de l’essentiel ? Le sujet n’est pas seulement de choisir un scénario de financement, mais d’abord de clarifier le cadre dans lequel chacun agit, décide, s’engage réciproquement, finance et rend des comptes.

Car nous ne sommes pas face à une simple question technique d’articulation entre deux financeurs. Nous sommes face à un problème plus profond : celui d’un système de santé dont la gouvernance s’est progressivement diluée, au point de devenir illisible pour les patients, plus complexe pour les professionnels de santé et parfois moins cohérente pour les financeurs eux-mêmes.

Un modèle historiquement fondé sur le copaiement, désormais moins lisible

Le système français repose historiquement sur une architecture originale fondée sur le copaiement associant une assurance maladie obligatoire, garante d’un socle solidaire, complétée par des assurances complémentaires prenant en charge tout ou partie du reste à charge. Ce modèle a permis de concilier solidarité nationale, liberté de choix et haut niveau de couverture, tout en structurant un compromis durable entre les acteurs. L’AMO y finance le risque principal et organise le cadre conventionnel, tandis que les complémentaires interviennent en second rang. Les professionnels libéraux, eux, s’inscrivent dans un cadre collectif opposable. Cet équilibre a longtemps fonctionné parce que les rôles de chacun étaient globalement clairs et partagés.

Mais cet équilibre est aujourd’hui fragilisé. La généralisation des contrats collectifs d’entreprise, l’affaiblissement du modèle affinitaire des mutuelles, l’encadrement croissant des contrats responsables, la réforme du 100 % santé et les transferts successifs de charges ont profondément modifié la perception des complémentaires. Dans l’esprit de nombreux assurés, la complémentaire n’est plus toujours identifiée comme une couverture facultative choisie, mais comme une dépense obligatoire supplémentaire.

La France fait partie des pays où la population est la mieux protégée par une complémentaire santé. Pour autant, notre système est devenu complètement illisible. L’enchevêtrement des remboursements et des différents régimes de prise en charge, la diversité des contrats, les niveaux de garanties, les exclusions et les circuits de tiers payant donnent le sentiment d’un système certes performant sur le papier, mais difficile à appréhender en pratique.

Prenons l’exemple de la vaccination : un même objectif de santé publique peut être poursuivi par plusieurs professions de santé. Pourtant, selon le professionnel qui réalise l’acte, les conditions tarifaires et les modalités et taux de prise en charge ne sont pas les mêmes. Comment défendre durablement une politique de prévention si, pour un même objectif, le système produit de telles incohérences ?

Par ailleurs, les professionnels de santé libéraux le constatent au quotidien. Le tiers payant, lorsqu’il est organisé dans un cadre commun, peut être un outil d’accès aux soins. C’est le cas avec l’AMO. Mais lorsqu’il repose sur une multiplicité d’acteurs, de conventions, de plateformes, de règles hétérogènes, il devient un facteur de complexité administrative et donc de rejet. Le problème n’est donc pas le tiers payant en tant que tel ; le problème est l’absence de règles simples, collectives et opposables entre AMC et professionnels.

Cette hétérogénéité brouille la lisibilité du système et introduit des inégalités difficilement justifiables et incompréhensibles pour les patients. Ce type d’incohérence n’est plus marginal. Il dit quelque chose du « défaut de cadre ».

Quand les complémentaires cherchent leur différenciation en dehors de leur rôle premier

Dans le contexte actuel, les organismes complémentaires cherchent naturellement à démontrer leur valeur ajoutée. C’est légitime, mais faute de cadre clair, cette différenciation peut emprunter des voies discutables.

La première dérive consiste à multiplier la prise en charge de prestations dont la pertinence médicale n’est pas toujours établie. Certaines garanties mettent en avant des thérapies dites « alternatives », « médecines douces » ou « non conventionnelles », davantage comme marqueur commercial que comme réponse structurée à un besoin de santé publique.

Il ne s’agit pas de nier les attentes des assurés, ni de disqualifier par principe des pratiques qui peuvent parfois relever du bien-être. Mais un financeur de santé ne peut pas rembourser des prestations et s’affranchir durablement d’une exigence de preuves, de sécurité et de pertinence.

La seconde dérive tient au développement de réseaux de soins, de plateformes et, plus largement, de stratégies d’organisation de l’offre. Les complémentaires ne sont plus seulement des payeurs. Elles deviennent progressivement des prescripteurs de parcours, des aiguilleurs, parfois des investisseurs dans des structures de soins ou dans l’immobilier de santé. Le mouvement n’est pas anodin et redéfinit la nature même de notre système de santé et son modèle. Il modifie les frontières entre financement, organisation et production des soins.

Ce glissement pose plusieurs risques, notamment une perte d’indépendance des professionnels, une orientation contrainte des patients, la constitution de réseaux captifs, une concurrence entre offreurs fondée davantage sur des critères économiques que sanitaires ainsi qu’une financiarisation progressive de certains segments du système de santé. Là encore, le sujet n’est pas de contester toute intervention des complémentaires. Le sujet est de savoir dans quel cadre elles interviennent, avec quelles garanties, sous quel contrôle et au service de quelle finalité collective.

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pour lire la note complète:

https://www.thinktankcraps.fr/amo-amc-le-vrai-sujet-nest-pas-le-scenario-mais-le-cadre/

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https://www.ffmkr.org/

https://www.unps-sante.org/