Si la crise sanitaire ou le récent ouvrage sur les EHPAD privés lucratifs les ont amplifiés, les constats alarmants sur notre système de soins se font entendre de longue date. Nombreux sont ceux qui ont pu ces derniers mois  exprimer leurs réflexions ou propositions ...

D’aucuns dénoncent ses carences, d’autres une situation plus systémique : gestion permanente de la pénurie, obsession du « réalisme budgétaire » , omniprésence de la logique  comptable, financiarisation de l’ensemble du système de protection sociale...

Maigre espace de délibération démocratique s’il en est, la loi de financement de la sécurité sociale fait de la dimension financière l’alpha et l’oméga de la détermination des besoins des Français. Par ailleurs le sujet a bien du mal à émerger sérieusement  dans le contexte électoral actuel..

La tribune co-signée par  Fabien BAZIN, Président du Conseil Départemental de la Nièvre,  Lucie GRAS, Présidente de la Mutualité Française Bourguignonne et  le Docteur Nicolas LEBLANC , Médecin de santé publique, Co-auteur de l’ouvrage « Santé. Les inégalités tuent » , devrait retenir l'attention compte tenu de leur approche particulière sur ce sujet d'importance.

Peut-être faut-il prendre le problème autrement. Ne plus se focaliser sur le seul « système de soin », mais réfléchir sur le « système de prendre soin ».

Si le premier est plutôt bon – a fortiori comparé à d’autres pays – le second est mauvais. Et les usagers en paient le prix au sens propre comme au sens figuré. On en voit les effets dans l’espérance de vie en bonne santé qui ne progresse pas, l’étendue des déserts médicaux qui a pour effets de priver de médecin traitant plus de 11 % des Français (Baromètre « Santé-social » AMF / Mutualité française, décembre 2020), le niveau élevé de certains « restes à charge » ou encore les délais d’attente qui constituent la première cause de renoncement aux soins.

Parler de système de soins, c’est oublier que « L’état de santé d’une population est influencé par des facteurs biologiques ;(patrimoine biologique et génétique), par les soins de santé qu’elle peut recevoir, mais surtout par les déterminants sociaux, dont l’impact est évalué entre 70 et 80 % selon les études. » (Fédéraon des maisons médicales).

Ces déterminants sociaux font référence aux comportements et styles de vie, aux conditions socio-économiques et culturelles, à l’environnement et l’écosystème, qu’illustrent par exemple parmi les hommes en France les 13 années d’espérance de vie qui séparent les 5 % les plus pauvres des 5 % les plus riches (INSEE – données 2012-2016).

Mais de quoi parle-t-on concrètement ?

• De la capacité hospitalière ou la lutte contre les déserts médicaux naturellement, mais aussi et peut-être surtout, des investissements consentis sur les politiques de la petite enfance ;
• de l’accompagnement à une alimentation saine pour tous, vertueuse pour l’environnement, financièrement accessible et permettant des revenus décents aux producteurs ;
• de la lutte contre la pauvreté et la précarité ; de logements décents non énergivores quand on sait que l’insalubrité agit sur la santé comme sur le pouvoir d’achat ;
• de la richesse des réseaux associatifs, culturels, sportifs et de soutien social favorisant le vivre-ensemble ;
• de l’aménagement du territoire ;
• de l’éducation et l’alphabétisation, etc.

Le rôle déterminant des collectivités de proximité contre ces injustices sociales, conjugué à celui des acteurs non lucratifs, saute ainsi aux yeux !

Les départements, notamment aux côtés des acteurs mutualistes ou associafs, bien sûr agissent sur l’accès aux soins à travers le recrutement de médecins salariés par exemple, mais au-delà et plus que quiconque, mettent au cœur de leurs ambitions des actions directes sur les déterminants sociaux.
 

On le voit à travers l’accompagnement et la protection des familles et des jeunes enfants, la promoon de la santé, la tarification solidaire dans les cantines, la mise en place du 100 % local et bio dans les établissements scolaires et ceux accueillant des personnes âgées, l’ouverture de ces mêmes établissements sur leur environnement afin de favoriser le lien social et les approches plus préventives du « prendre soin » tout au long des parcours et des projets de vie, le soutien aux tiers-lieux et l’extension du dispositif Territoire Zéro Chômeur de Longue Durée promouvant dynamique locale et insertion dans la vie du territoire, le souen à l’éducation et la jeunesse, etc.

Parler de « prendre soin » et non de système de soins, c’est œuvrer en amont, sur la dimension préventive, dans la lutte contre les inégalités sociales et territoriales, caractérisées par l’Organisaon Mondiale de la Santé (OMS) comme « les différences systématiques d’états de santé qui pourraient être évitées par des mesures », sinon le combat est perdu d’avance et aucun « retour sur investissement » n’est jamais possible.

Ce changement de paradigme est d’autant plus crucial pour faire face aux défis qui nous attendent, qu’il s’agisse des besoins liés à la société de la longévité, la chronicisation des pathologies ou encore la santé environnementale (près de 100 000 décès prématurés chaque année seraient dus à la combustion des énergies fossiles – Université de Harvard, 2021).

Cela présuppose notamment de changer notre rapport au temps, avant tout par une volonté polique ambitieuse et durable pour décloisonner et faire des politiques de santé un déterminant des politiques publiques : d’une part en considérant la santé – dans sa plus large acception et dans toutes ses composantes - comme un investissement social de long terme, d’autre part en faisant de l’état de santé, du bien-être et de l’émancipation des personnes la valeur cardinale des décisions publiques.

Cela présuppose aussi de réhabiliter la démocratie en santé, en s’appuyant sur l’ensemble des acteurs de l’intérêt général qui agissent en proximité immédiate des citoyens, et en remettant le citoyen-patient-expert au coeur du débat démocratique.

Les départements et les acteurs de l’intérêt général jouent par nature un rôle clé dans la lutte contre les inégalités sociales et territoriales face à la santé pour développer durablement des politiques du « prendre soin ».

La Loi 3ds peut amplifier encore ce travail, en coordination avec l’ensemble des parties prenantes qui prolongent l’action publique dans les territoires.

Mais nous devons aller plus loin, la médecine scolaire et plus largement le virage préventif restent des lacunes dans les ambitions nécessaires de la décentralisation.

Le renforcement des champs de compétences des départements doit s’accompagner de l’augmentaon des moyens consentis à l’action de proximité, en prise directe avec les situations de vie des usagers.