L’infirmier en santé au travail est une fonction qui existe depuis très longtemps bien que ce professionnel de santé ait été longtemps seulement cantonné aux grandes entreprises ou établissements.

Son rôle était déjà multiple :

• acteur des urgences et des premiers secours dans l’entreprise,
• actions de formation : PRAP et SST, formation aux risques professionnels, aux postes de travail,
• fonction d’animateur de sécurité,
• participation aux enquêtes AT,
• relais et assistante du médecin du travail,
• responsable de la tenue du registre des accidents bénins voire en responsabilité de déclaration des accidents du travail,
• soupape de sécurité en jouant un travail d’écoute des salariés en toute confidentialité (sas de décompression indispensable).

Source : INRS- 06-2009- Documents pour le médecin du travail
SIE : Services Interentreprises
SA : Services autonomes
EA/SIE : entreprises adhérentes à un SIE
 

L’étude de juin 2009, antérieure à la réforme 2011-2012, sur « l'exercice infirmier en santé au travail » montrait le haut niveau de formation avec compétences multiples des infirmiers en entreprises (34,7 %  en services autonomes et 23,9 % pour les infirmiers exerçant dans une entreprise adhérente à un service interentreprise).

La réforme de 2011-2012 a permis de déverrouiller l’entrée des infirmiers en santé au travail dans les SIST en leur donnant un statut officiel et leur ouvrant la porte au suivi médical mais dans le seul cadre des entretiens infirmiers (suivi intermédiaire quand l’agrément autorisait à dépasser la limite des 2 ans pour la périodicité des examens médicaux d’aptitude réalisés par les médecins du travail.

L’entrée des infirmiers dans les SIST a été source de réticences voire de rejets de la part de certains médecins du travail.La loi travail de 2016 et le décret de décembre 2016 ont vraiment ouvert la porte aux infirmiers, les intégrant pleinement dans « l’équipe des professionnels de santé » des SIST avec la réalisation des visites d’information et de prévention (embauches et périodique) pour les salariés non soumis à des risques particuliers (aptitude) réalisables par tous les professionnels de santé (médecins du travail, infirmiers, internes en santé au travail ou collaborateurs médecins).

Les membres de l’équipe des professionnels de santé ont des missions communes (visites d’information et de prévention, réalisation de fiches d’entreprise, études de postes et des conditions de travail, actions de formation et d’information sur les risques professionnels, addictions etc., participation au CHSCT directement ou par délégation pour les non-médecins du travail ou collaborateurs médecins) et des actions spécifiques (visites d’aptitude, animation et coordination de l’équipe pluridisciplinaire consacrée aux médecins du travail).

Si l’entrée des infirmiers dans les SIST a été source de réticences voire de rejets de la part de certains médecins du travail en 2011-2012, la situation s’est globalement apaisée avec le concours mixte de l’apprentissage du travailler ensemble et du principe de réalité (pénurie médicale).

Un principe fondamental

Pour le suivi médical, les médecins et infirmiers du travail du travail œuvrent en coopération et en complémentarité. L’idée même de concurrence doit être bannie, cette idée entravant l’action elle-même.

Chacun œuvre en indépendance dans le champ de ses compétences avec un guide de coopération médecin/infirmier et un pilier essentiel : le respect mutuel du travail de chacun.

Missions et compétences

Missions

Les missions dévolues aux services de santé au travail sont définies aux articles L4622-2, L4622-3 et L4622-8 du code du travail.

La mission fondamentale et exclusive d’éviter toute altération de la santé des travailleurs est de la responsabilité des services de santé au travail.

L’équipe pluridisciplinaire constitue l’opérateur, les infirmiers en sont membres.

Le médecin du travail, lui, a un rôle propre dans la mission définie à l’article L4622-2 et un rôle très particulier puisque c’est lui qui anime et coordonne l’équipe pluridisciplinaire.

C’est lui qui assure la responsabilité d’ouverture du dossier médical et qui définit, selon le protocole de coopération, les périodicités du suivi médical (salariés sans risques particuliers, salariés sans risques particuliers mais avec suivi spécifique et les salariés exposés à un ou des risques particuliers).

• Article L4622-2

Les services de santé au travail ont pour mission exclusive d'éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. À cette fin, ils :

1. mènent les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;

2. conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les conditions de travail, de prévenir la consommation d'alcool et de drogues sur le lieu de travail, de prévenir le harcèlement sexuel ou moral, de prévenir ou de réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs ;

3. assurent la surveillance de l'état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur santé au travail et leur sécurité et celle des tiers, de la pénibilité au travail et de leur âge ;

4. participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire.

• Article L4622-3

Le rôle du médecin du travail est exclusivement préventif. Il consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions d'hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé, ainsi que tout risque manifeste d'atteinte à la sécurité des tiers évoluant dans l'environnement immédiat de travail.

• Article L4622-8

Les missions des services de santé au travail sont assurées par une équipe pluridisciplinaire de santé au travail comprenant des médecins du travail, des collaborateurs médecins, des internes en médecine du travail, des intervenants en prévention des risques professionnels et des infirmiers. Ces équipes peuvent être complétées par des assistants de services de santé au travail et des professionnels recrutés après avis des médecins du travail. Les médecins du travail animent et coordonnent l'équipe pluridisciplinaire.

Compétences

Le médecin du travail est un médecin spécialiste dont le titre est enregistré notamment à la DDASS, au Conseil de l’Ordre des médecins et à la DIRECCTE.

Son rôle exclusivement préventif est défini à l’article L4622-3 du code du travail, il anime et coordonne l’équipe pluridisciplinaire. Il est le seul (avec les collaborateurs médecins placés sous sa responsabilité) à délivrer des aptitudes, des inaptitudes, à formuler des propositions d’aménagements de postes de travail, de formation et de mutation.

Il est le gardien du dossier médical en santé au travail et responsable du suivi médical des salariés (définition des périodicités et prescription des examens complémentaires nécessaires à la détermination de l’aptitude).

L’infirmier est diplômé d’État, enregistré à la DDASS, et inscrit au Conseil de l’Ordre des infirmiers. Comme les médecins, il est soumis à un code de déontologie qui lui est propre (décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016 portant code de déontologie des infirmiers).
Il a des compétences définies par le code de santé publique (décret dit infirmier, décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004).

Le décret définit et délimite les compétences de l’infirmier et distingue deux notions :

• la notion de rôle propre,
• la notion de prescription et de protocoles.

Ce qui relève du rôle propre de l’infirmier n’est pas subordonné à une prescription du médecin ou à l’élaboration d’un protocole. Ce rôle propre est limité en santé au travail.

Article R. 4311-1

L'exercice de la profession d'infirmier comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé. Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers sont soumis au respect des règles professionnelles, notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif.

Article R. 4311-2

Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

1. de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des gens ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

2. de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;

3. de participer à l'évaluation du degré de dépendance des gens ;

4. de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;

5. de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des gens (particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs) et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

Article R. 4311-3

Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une ou plusieurs personnes. Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Avec la participation des membres de l'équipe soignante, il peut élaborer des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Article R. 4311-4

Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3.

Article R. 4311-5

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

1. soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;

2. surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;

3. dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;

4. aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;

5. vérification de leur prise ;

6. Surveillance de leurs effets et éducation du patient ;

7. administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;

8. soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

9. surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;

10. soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;

11. soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;

12. installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;

13. préparation et surveillance du repos et du sommeil ;

14. lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;

15. aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;

16. ventilation manuelle instrumentale par masque ;

17. utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ;

18. administration en aérosols de produits non médicamenteux ;

19. recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience et évaluation de la douleur ;

20. réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;

21. réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l'article R. 4311-7 ;

22. prévention et soins d'escarres ;

23. prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;

24. soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;

25. toilette périnéale et préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;

26. recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention ;

27. soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;

28. irrigation de l'œil et instillation de collyres ;

29. participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;

30. surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;

31. surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;

32. pose de timbres tuberculiniques et lecture ;

33. détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;

34. surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ;

35. surveillance des cathéters, sondes et drains ;

36. participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles (à l'exception de celles mentionnées à l'article R. 4311-10) et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;

37. participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ;

38. recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes : a) urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ; b) sang : glycémie, acétonémie ;

39. entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;

40. aide et soutien psychologique;

41. Observation et surveillance des troubles du comportement.

Article R. 4311-6

Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants :

1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient.

Article R. 4311-7

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
1.    Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;
2.    Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ;
3.    Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;
4.    Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ;
5.    Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages :

• De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ;
• De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale mentionnées à l'article R. 4311-12.Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins infirmiers ;

6.    Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ;
7.    Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ;
8.    Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ;
9.    Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;
10.    Ablation du matériel de réparation cutanée ;
11.    Pose de bandages de contention ;
12.    Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ;
13.    Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ;
14.    Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique ;
15.    Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R. 4311-10 ;
16.    Instillation intra-urétrale ;
17.    Injection vaginale ;
18.    Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal ;
19.    Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ;
20.    Soins et surveillance d'une plastie ;
21.    Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ;
22.    Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;
23.    Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ;
24.    Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ;
25.    Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aide instrumentale ;
26.    Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ;
27.    Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ;
28.    Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ;
29.    Mesure de la pression veineuse centrale ;
30.    Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;
31.    Pose d'une sonde à oxygène ;
32.    Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à l'intérieur d'un caisson hyperbare ;
33.    Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique ;
34.    Saignées ;
35.    Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ;
36.    Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ;
37.    Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles ;
38.    Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ;
39.    Recueil aseptique des urines ;
40.    Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses de biologie médicale ;
41.    Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins ;
42.    Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ;
43.    Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement.

Article R. 4311-8

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.

Article R. 4311-9

1.    L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :
2.    Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier ou l'infirmière ;
3.    Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ;
4.    Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ;
5.    Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ;
6.    Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ;
7.    Pose de dispositifs d'immobilisation ;
8.    Utilisation d'un défibrillateur manuel ;
9.    Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-12 ;
10.    Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ;
11.    Cures de sevrage et de sommeil.
Article R. 4311-10
1.    L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :
2.    Première injection d'une série d'allergènes ;
3.    Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;
4.    Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ;
5.    Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ;
6.    Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ;
7.    Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de stimulation ou des tests de provocation ;
8.    Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ;
9.    Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ;
10.    Transports sanitaires :
o    Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
o    Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
11.    Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique.

Rôle propre et Dossier Médical en Santé au Travail

L’ouverture et la tenue du dossier médical sont placés sous la responsabilité du médecin du travail. Le contenu et sa protection sont soumis à des règles issues des Recommandations HAS concernant le dossier médical en santé au travail. Comme son nom ne l’indique pas l’application des recommandations est impérative pour les professionnels de santé (valeur d’arrêté technique contestable en conseil d’Etat)

Le dossier médical en santé au travail - Recommandations 

Le rôle de l’infirmier s’arrête à l’examen clinique figurant page 11 des recommandation HAS de janvier 2009.

Coopération ou délégation

Attention le terme délégation entend transferts de rôle et compétences ce qui n'est pas le cas en santé au travail.

Il existe une confusion fréquente  entre la notion de protocole de coopération entre professionnels de santé selon l'article 51 de la loi "hôpital, patients, santé et territoires" (HPST) du 21 juillet 2009  qui implique des délégations de tâches et transferts de compétences) et les protocoles de coopération du code du travail qui n’impliquent aucun transfert de compétence.

Le transfert de compétence dérogatoire au code de santé publique est possible sous réserve de déposer un dossier à l’ARS.

A notre connaissance une seule demande de ce type a été faite en Alsace concernant le suivi des travailleurs de nuit qui était alors semestriel impliquant la possibilité pour les infirmiers de se substituer au médecin du travail. Cette demande n’a jamais abouti.

Le médecin du travail dans son protocole de coopération avec les infirmiers ne délégue donc rien. Par contre il établit des critères de périodicité, des critères d’envoi au médecin du travail. Il peut prescrire des examens complémentaires : ECG, explorations fonctionnelles respiratoires réalisés sous sa responsabilité- Attention l’interprétation d’un ECG, d’une audiométrie, d’une spirométrie sont de la seule compétence des médecins.

Conclusion : médecins du travail/infirmiers appartiennent à l’équipe pluridisciplinaire animée et coordonnée par le médecin du travail. L’infirmier a ses compétences propres, définies dans le code de santé publique. Il a l’initiative et la responsabilité d’accomplir certaines taches dans le cadre de son rôle propre défini aux articles R. 4311-3 à 5 du code de santé publique, champ très limité en Santé au Travail. Une partie de l’activité est placée sous la responsabilité et le contrôle du médecin du travail, mais l’infirmier garde son indépendance professionnelle sur la mise en œuvre des actions en se référant toutefois aux recommandations HAS concernant le Dossier médical en santé au travail.